CNS / Cincinnati Neuro-rehabilitation Services Inc.
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PATIENT PRE-REGISTRATION FORM (copy, print, complete for initial visit)


CNS
     Cincinnati Neuro-rehabilitation Services, Inc.      speech-language pathologists

  10133 Springfield Pike, Suite D    ·    Cincinnati, OH  45215    ·     513/821-0110    ·    Fax 513/821-0757

 

 

Date                                             

 

Client’s Name                                                                        Date of Birth                       


Address______________________________________________________________________________________________________________________________


City / State__________________________________________________________________________________Zip Code                          


Home Phone _____________________________________________________Cell Phone___________________________________________________

                                                                                

E-Mail Address_____________________________________________________________________________________________________________________

 

(If a child) Parents/ Guardian names                                                                                       

 

Contact Person                                                               Relationship                                     

                 

Home Phone                           Work Phone                           Cell Phone__________________________________
 

 

Name of Employer or School                                                                                                  

 

Primary Care Physician                                    Referring Physician                                            

 

Billing Instructions: Private Pay  ___________________________ Insurance Company  ____________________________________
 

 

                                                                        Insurance ID #  ___________________________________________

 

Person responsible for bill  __________________________________________________________________________________________

             

Social Security Number ___________________________________________________________

 

INSURANCE   Please present insurance card to reception for copy.

 

As a courtesy, Cincinnati Neuro- rehabilitation Services, Inc. (CNS) will file a claim with your insurance carrier and expect their payment.  HOWEVER, RESPONSIBILITY FOR FULL PAYMENT FOR THIS ACCOUNT IS YOURS.

 

AUTHORIZATION:  I hereby authorize and direct my insurance carrier to pay directly to the provider shown above any benefits due me under my insurance plan.  I agree to pay the balance of expenses not paid under this plan.

                                    X                                                     

(authorized signature)

AUTHORIZATION:  I hereby authorize the provider shown above to release to my insurance company any medical information necessary to process this claim.

                                    X                                                     

        (authorized signature)        

                                                                                                                                            

 

 

 

Current Complaint                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                                    

                                                                                                                                                                            
        

 

 

Some areas we might want to discuss:

 

Adults

 

Medical History                                                                                                                                                                                                  

Medications                                                                                                                                                                                                        

Allergies                                                                                                                                                                                                              

Level of Education                                                                                                                                                                                             

Glasses                    Dentures                     Hearing Aids                        Other Prosthetics                                                                        

                                                                                                                                                                                                                             

Occupation                                                                                                                                                       Retired                                     

Interests / Hobbies                                                                                                                                                                                            


Children


Birth History:           

Problems during pregnancy                                                                                                                                                                            

Problems during delivery                                                                                                                                                                                 

Health at birth                                                                                                       Birth weight                                                                        

Problems during infancy                                                                                                                                                                                  


Speech / Language Development:            

Cooing and Babbling                                                                                                                                                                                      

Words                                                                                                                                                                                                                

Sentences                                                                                                                                                                                                         

Articulation                                                                                                                                                                                                        


Medical History:
           

Problems                                                                                                                                  
                                                                        

Hospitalizations                                                                                                                                                                                               

Serious Illnesses / Injuries                                                                                                                                                                             

Earaches/Ear infections / Treatments                                                                                                                                                          

Current Medications                                                                                                                                                                                        

Allergies                                                                                                                                                                                                            


Developmental History:
 

Age levels for: Sitting                        Crawling                       Walking                        Standing                        Toilet Trained                


Social History: 
          

Daycare                                                                                                   
Preschool                                                                                        

Siblings                                                                                                    Friends / Playmates                                                                      

How they get along                                                                                Eating Habits                                                                                 

Speech / Language Concerns                                                                                                                                                                      



 

                                                                                                                       

 

 

 

 



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